구분

번호

조사항목

예

아니요

조사

내역

1

현재 본인 또는 동거가족이 코로나- 19 확진자관련 자가격리 중입니까?

2

최근 14일 이내 코로나- 19 확진자 동선과 겹친 적이 있습니까?

3

최근 14일 이내 본인 또는 동거가족이 해외에서 입국한 적이 있습니까?

4

최근 14일 이내 코로나- 19 집단발병지역에 방문했거나 연관사항이 있습니까?

(예: 수도권, 대전 발생지역,코인노래방, 주점, 음식점 등)

5

현재 발열 증상이 있습니까?

6

[6- 1]

현재 호흡기 등의 증상이 있습니까?

[6- 2] 위 질문 답변이 (예) 일 경우

□ 인후통 □ 기침 □ 가래/객혈 □ 호흡곤란  □ 어지러움 

□ 근육통 □ 오심(메스꺼움) □ 구토 □ 설사 □ 두통

□ 미각/후각 마비 □ 기타(                 )